Desa Pandean

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

KECAMATAN DONGKO

KEPALA DESA PANDEAN

Alamat : Desa Pandean Kecamatan  Dongko Kabupaten  Trenggalek Kode Pos 66363

SURAT PERNYATAAN

Mewakili Perangkat Desa Pandean Kecamatan Dongko Kabupaten Trenggalek yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                  : IMAM SYAFI’I

Jabatan               : Kepala Urusan Keuangan

Alamat                 : RT. 14 RW. 05 Desa Pandean Kec. Dongko Kab. Trenggalek

No. HP                : 0822 4545 2204

Email                   : www.pandean1@gmail.com

Berdasarkan Perpres No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan sebagaimana yang telah diubah pada Perpres Nomor 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan, pasal 6 ayat 3 bahwa Pemberi Kerja pada Badan Usaha Milik Negara (BUMN), usaha besar, usaha menegah, dan usaha kecil wajib mendaftarkan dirinya dan pekerjanya sebagai peserta program Jaminan Kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan paling lambat 1 Januari 2015. Dan usaha mikro paling lambat 1 Januari 2016. Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Mendaftarkan perangkat desa berikut anggota keluarganya sesuai dengan data perangkat desa yang dipekerjakan ke dalam kepesertaan BPJS Kesehatan Terhitung Mulai Tanggal (TMT) …..
2. Sanggup membayar iuran tiap bulan dari tanggal 1 s/d 10 bulan berjalan.
3. Gaji / Upah yang dilaporkan adalah berdasarkan data gaji pokok dan tunjangan tetap yang sebenarnya diterima perangkat desa setiap bulanya.
4. Sanggup mematuhi peraturan yang telah ditetapkan oleh Pemerintah dalam program JKN yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan.
5. Data yang diberikan adalah data yang sebenarnya dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari terbukti tidak sesuai bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.